江苏健全职工医保门诊共济保障机制 个人账户将可供全家使用

近日，江苏省政府办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，要求将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。江苏将于2022年9月底前出台具体实施细则。

《实施意见》具体有哪些内容?

2022年底前

全面建立职工医保门诊统筹

意见要求，建立并完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制(以下简称门诊统筹)，增强门诊共济保障功能。门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围，政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，科学设置不同级别医疗机构差异化医保支付比例。待遇支付可适当向退休人员倾斜。2022年底前，所有统筹地区要全面建立职工医保门诊统筹。

统筹考虑地区经济社会发展水平，按年度合理设置政策范围内医疗费用的起付标准和最高支付限额。2023年1月1日起，起付标准调整到不高于统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%;最高支付限额调整到统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右，并根据经济社会发展情况实行动态调整。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。

支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

统一全省门诊慢特病病种范围

建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一全省门诊慢特病病种范围。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢性病保障范围，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，可参照住院待遇进行管理。

各统筹地区按照全省统一的门诊慢特病制度逐步规范门诊慢特病病种范围，原则上不再自行增加门诊慢特病病种。不断健全门诊共济保障机制，各统筹地区对改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的门诊慢性病病种，应过渡到按门诊统筹保障。

改进个人账户计入办法

科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

个人账户可以全家使用了

一直以来，职工医保的个人账户只能个人使用。意见要求，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定。

个人账户资金可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。