作者/星空下的卤煮
编辑/菠菜的星空
排版/星空下的小香梨
(资料图)
中国是癌症大国，在每年新增确诊超过 460万 例的同时有 280万 以上的癌症患者死亡。抗肿瘤药物自然也是医药市场上的重头戏，不但化药层出不穷，以PD-1为代表的新路径新疗法近年来也取得了不少令人欣喜的突破，陆续进入商业化阶段。其中 CAR-T 被认为是目前最具价值的方向之一，被誉为癌症病人“最后的稻草”。
2021年6月复星引进的阿基仑赛注射液（奕凯达）作为国内首款CAR-T产品获批上市。这条看起来很难“破圈”的新闻迅速 引爆 了舆论场。在媒体的反复演绎中，CAR-T不但化身为有望治愈癌症的终极答案，其120万一针的惊人天价更是引发了一场关于生命到底值多少钱的社会大讨论。
CAR-T真有这么神奇吗？国内药企在这条路上表现如何呢？
一、T细胞变身生化战士
CAR-T的学名是嵌合抗原受体T细胞疗法。
T细胞 是人体中发挥免疫功能的一种白细胞，而CAR-T技术就是通过基因工程把能识别到肿瘤细胞的肿瘤嵌合抗原受体（CAR）表达在从患者体内提取的T细胞表面，然后通过培育手段把处理过的T细胞扩增到所需规模，并把这些T细胞输回患者体内。这些被改造后的T细胞就像精确 制导 导弹 一样会对患者体内的肿瘤细胞发起定点攻击，达到杀灭目的。
CAR-T治疗过程机制示意图 来源：弗若斯特沙利文，科济药业招股书
可以看出，CAR-T并不是传统药品，而是一种需要基于患者情况进行的长周期 个性化治疗 。由于排异问题，目前已上市疗法都需要利用患者的 自体细胞 ，很难进行工业化生产。从这个角度看，天价其实不足为奇。
自2017年首个CAR-T产品问世以来，全球市场规模在几年间取得了较快增长，2017-2021CAGR高达 165% 。但由于费用高昂且潜在患者基数有限，如今整体容量也就在二十亿美元。其中Yescarta一款就占了5.87个亿，留给其他竞品的份额不多，考虑到CAR-T的研发和治疗成本，起码目前来说还算不上是一条很有“钱”景的方向。
全球CAR-T治疗市场规模及预测 来源：弗若斯特沙利文，科济药业招股书，国盛证券研究所
二、国内市场难达预期
至于中国市场，目前国内已有两款CAR-T产品上市。除了复星凯特的奕凯达之外，另一款是药明巨诺（02126）的倍诺达。从公司名字上就可以看出，它们分别是复星医药（600196）以及药明康德（603259）参与的 合资 公司。这两款产品也均是通过技术转移和原辅料进口实现快速审批的进口CAR-T，而国产CAR-T暂时没有一款获批上市。
商业化表现方面，2021到2022H1药明巨诺共取得收入9,680.4万人民币。而复星凯特虽未披露具体数字，但复星医药在交流会上披露奕凯达上市一周年共有200多位患者接受治疗，按120万的价格粗算大约实现了2.4亿元收入。身负“神药”之名却上市一年卖不到 4 亿元，CAR-T在中国的起步难言理想。弗若斯特沙利文曾预测国内CAR-T市场在2022年实现15亿元规模，2030年迈入289亿元，CAGR高达45%。不过从2022H1情况来看，这实际表现恐与预测相去甚远。
预测市场到底在多大程度上属于一门 玄学 呢？这是笔者自从业以来一直萦绕在心头的天问。
中国CAR-T治疗市场规模及预测 来源：弗若斯特沙利文，科济药业招股书
三、适用有限却研发蜂拥
说到这儿可能有看官觉得很奇怪，国内癌症病人这么多，怎么接受治疗的患者仅有这么一点？这首先和CAR-T的 局限性 有关。因物理障碍等原因，已上市的疗法适应症范围均比较狭窄。仅适合部分罹患白血病、淋巴瘤和骨髓瘤等血液瘤的患者，对占比达90%以上的实体瘤患者尚爱莫能助。药明巨诺在公告中认为国内符合CAR-T条件的患者至少有1,5000名，这个“至少”用的十分魔性，毕竟相较于千万级别的存量患者基数而言，这个数字实属少得 可怜 。
不但潜在适用群体有限，经济因素也筛掉了大部分潜在消费人群。CAR-T纯产品价格已高达120万元以上，治疗周期内总开销要直奔 200万 元。医保对此自然有心无力，倍诺达虽然进了9月6日最新公布的医保目录初审名单，但大概率和去年的奕凯达一样走个过场而已。与此同时，一般商保和惠民保赔付比例也不高，大头还是在患者身上，只能寄希望于高端商保的话确实没多少人用得起CAR-T了。
即使撇开价格不谈，现阶段的CAR-T对医师和患者而言也并非 优先级 靠前的选择，只有复发/难治性病例才会冒险一试。因为若患者病情尚能控制，化疗等传统疗法是更稳妥的方案；而病情反复，进展较快的话，很多患者甚至熬不过长达几个月的治疗周期。
如果适应症被局限在血液瘤这寥寥几个病种，且仅提供末线治疗的话，据券商测算市场天花板也就在 110亿 左右了，想象空间不大。
就在这重重困难之下，国内药企也依然没放下扎堆儿研发的传统艺能，目前在临床研发阶段的项目数量已经有 几十个 了。CAR-T这儿还没见到几个回头钱，分分钟就成了三十多家公司贴脸厮杀的红海。有相关人士甚至表示，国内用得上CAR-T的病人数量，尚不够这些公司 做临床的 。
中国企业CAR-T国内临床研发管线数量 来源：医药魔方Next Pharma，海通国际
四、出海是国产CAR-T的现实选择
虽然国内狼多肉少，不过在商保充分的部分海外地区，CAR-T还是具备一定市场潜力。这也是国内CAR-T公司一直寻求 走出去 的主要原因。不过中国创新药要想实现海外认证，成本、效率和时间都难以保证，寻求跨国巨头支持是眼下比较可行的路子。
南京传奇生物（LEGN）就是这么走的。传奇生物的西达基奥仑赛今年陆续获得美国FDA认证和欧盟附条件上市许可，上半年已实际创造了近 5,000万 美金的收入，远强于前文提到的那两款国内上市产品。强劲的商业表现离不开和大药企强生的深度合作。强生以 3.5亿 美元首付款和后续多个里程碑款项的 对价 换来了该产品30%（大中华区）和50%（全球）的收益权。而且不但掏了真金白银，还帮助传奇生物完成工艺上的改造，对国内中小药企深感头疼的渠道问题必也出力颇多。这次在中国创新药出海史上具有划时代意义的合作让传奇生物从名不见经传一跃成为这条炙手可热赛道上的耀眼新星。
除了把触角伸向更广阔的市场之外，拓宽适应症范围和从末线向一二线治疗挺进对CAR-T来说同样极具吸引力。目前，科济药业（02171）一款针对 实体瘤 的在研产品已进入 确证性Ⅱ期临床试验 ，算是在全球范围内较为领先，而海外大厂诺华和吉利德也分别有在研产品试图挑战前线。
五、资本冷脸，前路何方？
不过这些对于CAR-T来讲尚属于镜中花水中月，具体何时才能摸得着尚无定论。市场对CAR-T也变得不大买账了，药明巨诺自上市时的过百亿市值巅峰如今只剩 15亿 人民币，被调出港股通名单。
药明巨诺总市值变动趋势图 来源：笔者整理
药企前路未卜的话，那“ 卖水人 ”的生意有想象空间吗？
我们来看产业链。CAR-T的上游包括设备、试剂耗材及原辅料部分，目前国内CAR-T基本都从GE等外资大厂 进口 。这一方面因为CAR-T制备环境苛刻，博雅控股虽然有产品在推但毕竟后发难先至，技术底子没有巨头雄厚；另一方面，使用现成的原料制剂项目推进和监管审批都会快一些，对创新药来说时间就是金钱，效率就是生命，对这部分成本的考量就没那么优先了。
至于第三方外包业务，国内服务商普遍更熟悉小分子化药，能做好细胞的公司并不多，主要是药明康德、金斯瑞（01548）和宜明细胞等几家。不过药明康德有药明巨诺，而传奇生物是金斯瑞孵化出来的子公司。众所周知，CRO和创新药企的 财务表现 通常存在天壤之别，所以这些公司即使在CAR-T上取得一定业绩，也可能更多地体现在这些子公司、子平台上。
CAR-T产业链梳理 来源：各公司官网，海通国际
看来无论是药企还是上下游，摆在国内各路玩家面前的困难还有很多。不管资本市场如何，笔者都希望CAR-T等新疗法能不断取得突破，真正推动人类向最终 战胜 癌症迈出坚实一步，我们期盼着那一天的到来。
To life！
注：本文不构成任何投资建议。股市有风险，入市需谨慎。没有买卖就没有伤害。
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