11月17日是国际肺癌日。截至目前，肺癌已经超过“癌中之王”肝癌，成为中国市场患病人数最多的肿瘤领域。
【资料图】
据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020全球癌症负担数据显示，2020年中国新发肺癌病例82万例，死亡病例71万例。国家癌症中心发布的《2019全国癌症报告》统计数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，占恶性肿瘤发病数的20%，肺癌的发病率与死亡率均居恶性肿瘤首位。
一方面，肺癌发病人数持续上升，患者对生存质量要求不断提高，更优治疗方案的需求度快速提升；另一方面，近年来精准放疗不断发展，作为治疗肿瘤的手段之一，放疗在联合治疗中已经越来越不可或缺。
那么，肺癌的治疗过程是怎样的？前沿的放疗技术给患者怎样的治疗体验？
据重庆三博长安医院ICON肿瘤中心主任申源峰介绍，放疗是通过精准定位，由设备发射射线，杀死肿瘤细胞。但是，射线在杀死肿瘤细胞的同时也会伤及到周围的正常组织细胞，尤其在治疗肺癌时。我们的肺是呼吸器官，呼吸行为必然伴随肺形态的周期性改变。下面这组图可以清楚地告诉我们，放疗过程中照射范围有哪些不同。
图1：理想状态下对肿瘤的放疗。
图2：运动中的肿瘤如果按照理想状态放疗会出现图中情况。
图3：为防止图2导致的肿瘤受照量严重不足，传统做法会采取扩大照射范围的方式。
但这样会带来几个问题：第一，照射范围远远大于肿瘤本身的体积，对正常组织的伤害增大；第二，照射范围扩多大取决于预估，很难准确判定，有时甚至会出现图4这样的情况，既增加了正常组织的损伤，又依然有肿瘤运动脱离靶区的可能。
图4：呼吸门控的精准治疗。
为提高肿瘤照射的效率，既缩小照射范围减少损伤，又不让靶区脱离照射范围，可以采取以下三种方案：
方案一：正确扩大肿瘤照射范围——4D扫描技术
通过4D扫描技术，直观地看到在呼吸周期中肿瘤的运动模式，以此为依据改变照射范围。
图5：使用4D扫描技术
方案二：合理固定肿瘤位置——深呼吸屏气技术（DIBH）
通过让患者在呼吸的某个阶段进行屏气，肿瘤不动时进行照射，正常呼吸时中止照射，直到患者能够再次屏气时再继续照射。
图6（左）：使用DIBH技术的患者在进入屏气阶段时，当白色条形物在绿色框中，设备开始进行照射。
图6（右）：当DIBH患者脱离屏气阶段时，白色条形物不在绿色框中，射线停止。
方案三：方案1与方案2的结合——自主呼吸门控技术
针对呼吸功能受限无法屏气，但又想要使用门控技术的患者来说，可利用4D扫描选择肿瘤运动最小的3-4个时相进行靶区勾画，利用门控技术检测呼吸。当呼吸进入相应的时相时进行照射，其余时间不照射，患者可以不屏气，自由规律地进行呼吸。
图7：使用自主呼吸门控技术
严格的质控在治疗中非常重要。重庆三博医院ICON肿瘤中心高级物理师周琰解释说：“严格的质控是指对设备进行调教和验证，保证设备持续的精准度和放疗计划的精准实施。就比如我们有一块劳力士手表，但是没有进行时间校准，那么无论手表多么高端，时间依然不准确。而放疗中的质控就相当于‘时间校准’的步骤。”
据了解，ICON肿瘤中心引进了澳大利亚质控体系，在将相应技术投入临床使用之前，会针对其特性进行一系列复杂测试，只有通过了相应测试，由澳洲医学物理学家审核测量结果后发放临床应用许可，方能投入临床应用。目前，ICON集团已经在辽宁凤城、山西绛县、青岛崂山、河南三门峡和重庆，为当地医疗机构提供技术服务，通过严格质控为患者提供放疗服务。
那么，ICON肿瘤中心是如何进行质控的呢？以4D扫描技术确定肿瘤照射范围为例。
一是模拟呼吸运动。ICON肿瘤中心通过呼吸运动模体，准确模拟出患者呼吸运动的幅度和周期，检测扫描得到的结果是否吻合实际运动情况，是否能够真实反映每个呼吸相位中运动靶区的密度。
二是应用检测软件系统。监测是否能够正确地反应呼吸的幅度和周期。
三是检测扫描图像质量。检测4DCT扫描图像质量相对于3D扫描是否会变差。
四是进行中断检测。需要多次中断机器所有结构的运动过程和射线照射的过程，从而确认这些中断对最终病人接受到的剂量预期没有影响。
当四项检测都达标，才算完成相关测试工作，此项技术才能顺利开展。
“人类与肺癌抗争的路很长，走得也很艰难，我们力图通过辅助治疗在有限的时间里让患者得到更多延长生命的机会。而在肺癌患者放疗的背后，不仅依赖于前沿的技术和设备，更重要的是放疗过程中严格的质控。””周琰表示，作为物理师，他希望每一位患者在最困难的时期都能得到合适的治疗。“提高生存质量，积极面对生活，是我们医务工作者最大的欣慰。”
（本文图片均由受访者供图）
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