文 |俞燕
编 |吴戈
(资料图片仅供参考)
出品 |喻观财经
这些年，经过百万医疗险和“惠民保”的普及之后，民众对于商业健康险已经有了一定程度的认知。这两大险种能够出圈成为网红级现象，从侧面反映出民众对健康保障意识的提升。
对于消费者来说，保险对于其的真正价值，在于保险产品和服务的可获得感。最扎实的可获得感来自保险理赔。
中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文曾发表过这样的观点： 筹资结构决定了一个国家医疗卫生体制的根本 ，我国的筹资结构分成公共筹资、个人自费和商业保险。如果商业保险不发展，个人支付自费比例的水平就降不下来。
医保报销之外的部分，是商业保险的发展空间。近年来商业健康险虽然获得突飞猛进的发展，但从赔付支出来看，还仅有三四成的赔付率。这也意味着，在购买了商业健康险的保险消费者，仍有约一半人无法享受到保险理赔。
健康险消费者无法得到赔付，一个重要的原因在于 免赔额 。如同社保有起付线，商业健康险（税优健康险除外）则有免赔额，只有超过这一限额之上的部分才能给予赔付。
蚂蚁保最新发布的数据显示，其 49% 的用户因达不到医疗险免赔额而未能获得理赔。
从目前我国的医疗开销来看，普通外科手术的治疗总成本约在一两万元，肺炎、阑尾炎、肾结石、韧带拉伤等常见疾病的治疗开销约在2000-5000元。这也使得大部分患者在社保报销后，治疗费用很少能突破商业健康险的免赔额。
尤其是对于报销型的医疗险来说，免赔额是一个很关键的杠杆设计。有业内人士指出，百万医疗险最初的设计思路便是用一个相对较高的免赔额和较少的保费，撬动一个较高的保障，帮助保险消费者化解治疗成本压力，同时又划定了保险公司的风险底线。
2016年，首款百万医疗险产品上市后，立刻成为爆款。在一定程度上可以说，免赔额的设计，使得“ 低频高保 ”成为现实。
随着越来越多保险公司涌入百万医疗险市场，产品同质化也越来越严重。对于医疗险免赔额规则设计的把握，成为诸险企探索产品差异化的一条路径。最初医疗险的免赔额通常在2万元，近年来已逐渐降到1万元。
尽管免赔额已有所降低，对于保险消费者来说仍然不够，毕竟还有一半人仍处在免赔额的限制之内。“能不能没有免赔额?"总是会有保险消费者提出这样的疑问。
为了响应这一消费者痛点， 取消免赔限制 即所谓的“零免赔”医疗险产品，开始出现在市场上。今年以来，已有多家保险公司推出了“零免赔”医疗险产品。
有业内人士指出，取消免赔限制正在成为新的趋势，医疗险将由此进入3.0时代。
免赔额“变法”
“通过一线调研，我们发现，很多客户其实不太理解为什么百万医疗险要设置一个免赔额，还有很多客户提出了降低免赔额的需求。”中国人民健康保险公司（下称“ 人保健康 ”）互联网保险事业部精算师刘梦婕表示。
南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长、教授朱铭来则指出，考虑到产品性价比，目前市场上的百万医疗险一般都设置了1万元免赔额。但从保险公司的理赔年报来看，医疗险的案均赔付约在 1万元 。除了需要支出巨额医疗费用的重特大疾病患者受益最多，更多的普通客户的获得感则较差。
据了解，从国际上来看，医疗险基本上都是终身保证续保，且费率、免赔额以及保险责任，都是可以调整的。尤其是免赔额所具有的杠杆效应，使得医疗险可以通过灵活的调整，减少医疗通胀的冲击。
虽然降低免赔额可以让保险消费者享受到更多的保险可获得感，但是对于保险公司来说，如果精算无法做到准确和严谨，运营成本会更高，赔付有被击穿的风险。
人保健康互联网保险事业部副总经理孙晓骏表示，所有的风险其实都是可保的，关键在于要 做好保险保障和风险定价之间的平衡 。如果价格太高，客户不能接受。如果价格太低，则产品则不可持续。
刘梦婕坦言，从人保健康过去五年积累的医疗险的经营数据来看，公司对于免赔额1万元以上的部分，可以测算出可信度较高的成本；对于 1万元以下的部分的成本测算，则是产品开发遇到的一个较大的难点 。
自从2018年4月人保健康上线国内首款6年保证续保的“好医保·长期医疗险”以来，便响应市场需求不断进行迭代，对免赔规则进行了优化，设计了6年内累计计算的免赔额，从而降低保险消费者的赔付门槛。
五年后的6月20日，人保健康又联合蚂蚁保推出了业内 首款6年保证续保的0免赔 的“好医保·长期医疗险”。
据了解，与以往版本相比，新版本的核心优势之一，在于 取消了1万元免赔额的限制 ， 6年内累计支付不超过1万元（含）的部分按照30%进行赔付，累计1万元以上部分则可获得100%赔付 。
孙晓骏介绍，人保健康在设计该款产品时，综合考虑了 定价、运营 和 风控 三个关键因素，从而实现了产品风险保障和定价的平衡。
免赔额的调整，并不是简单的数字的变化。
刘梦婕介绍，公司经过了非常漫长的严谨的数据分析和测算，努力平衡保险保障与产品价格之间的关系。“我们希望能够去打磨出一个非常好的零免赔的产品形态”。
据了解，人保健康在设计产品时，既采用了公司多年积累的商业保险数据，同时以社保数据为依据，并结合蚂蚁保客户的群体特征，从而形成了定价的数据基础，同时还对未来几年医疗费用的变化进行了测算。
免赔限制的取消，会在一定程度上增加保险公司整体运营的难度和复杂程度，亦对运营能力和风控提出了更高的要求。
据了解，人保健康的产品设计团队在测算过程中发现，1万元免赔额以下部分的赔付比例的设置，对产品价格的影响特别大。比如，如果1万元免赔额按照50%赔付，则产品的保费可能会上涨，有的保险消费者可能不愿接受。
最终，在综合考虑了客户需求及其价格敏感性等诸因素的基础上，人保健康最终确定产品方案，在保留了原有的好医保的长期保障基础上，增加了6年内累计支付不超过1万元（含）的部分按照30%进行赔付，累计超过1万元的部分则按100%赔付，且每年的累计最高赔付金额为 200万元 的设计。
这种“ 小额医疗支出按比例赔付，大额医疗支出全额赔付 ”的设计的妙处在于，既可以提升客户的理赔获得感，又能将保费的涨幅控制在可接受范围之内。同时兼顾大病小痛的住院报销，具有较好的保障延续性。
对于人保健康的客户来说，只要处在六年保证续保的期限内，便不用担心是否因已获得过理赔、或因未来健康状况变差了而无法获得理赔， 而实现“6年续保，年年零免赔”。
健康险未来往何处去
自从2015年4月，首款百万医疗险横空出世以来，至今百万医疗险已走进第八个年头。
近年来经历了百万医疗险、“惠民保”两代网红级保险产品的洗礼，叠加三年疫情对民众拉练式的健康保障教育，商业健康险市场经历了井喷式的发展，最高增速达三位数，风头一时无两。
截至2022年底，我国经营商业健康保险的保险公司多达156家，在售产品逾7000个，覆盖的人群超过7亿人。不过从保费增速来看，2022年与前几年相比已开始放缓趋势，增速仅为2.44%。
另一方面，则是市场竞争日趋激烈。麦肯锡的调查数据显示，2021年有44%的保险消费者可以接触到五家或更多的健康险公司，2022年这一比例则上升到 61% ，而接触了至少三家保险公司的消费者达87%。
据麦肯锡预测，2023年健康险的公司参与数量和产品供应数量将超过历史峰值，市场竞争会更加激烈。
对于保险公司来说，唯有做好产品和服务，增大客户粘性，才能留住更多的高质量客户。
除了诸险企正在积极开拓的健康管理服务之外，健康险产品亦面临新的迭代。在蚂蚁集团保险事业群健康险业务部总经理沈晔看来，健康险产品未来一定是往 长期化的保障方向 去发展的。
在沈晔看来，健康险产品的短期化有利于保险公司，但对于客户来说则更希望医疗险能够长期化。
最初，费用补偿型或定额给付型医疗险基本上是一年期产品且不含有保证续保条款。因此，下一年能否继续投保，是否会停售，往往让一款医疗险产品充满悬念。
2019年11月出台的《健康险管理办法》新规， 鼓励保险公司开发长期可调费的保证续保产品 。
与财险公司相比，专业健康险公司和寿险公司开发长期医疗险无疑独具优势。此后，诸人身险公司开始在长期医疗险方面进行探索和创新。
产品长期化，意味着保险消费者可以在一个较长时期内享受持续和稳定的保险保障。
对于业内来说，医疗险0免赔额并不是一个新的概念。在此之前，已有一些保险公司推出了0免赔额的一年期住院医疗险和少儿的0免赔长期医疗。与之相比，人保健康本次推出的“好医保·长期医疗（0免赔）”，主打“0免赔额、长期保障”的概念， 弥补了 目前百万医疗险市场上的“ 零免赔、保障久”的险种空白 ，满足了小额也能赔的市场需求，被认为是真正做到 与医保报销无缝衔接 。
在朱铭来看来，这是具有里程碑意义的一次医疗险产品的创新。
除了产品长期化建议，沈晔还认为未来健康险产品的 功能将逐渐清晰化，定位将重新锚定 。
在沈晔看来，健康险最初的核心险种重疾险，在其后的发展中逐渐增加了医疗费用和收入补偿。百万医疗险推出后，重疾险的功能保障开始变得模糊。对于未来健康险的发展，重疾险可能会从医疗费用的补偿转向覆盖大病导致的收入下降和康复费用等成本，从而与医疗险、长护险等多个产品，为客户提供一个多层次的商业健康险保障。
当0免赔医疗险实现与医保报销无缝衔接，根据沈晔的研判，未来的一个趋势将是 实现保障度的向下兼容 。
这种向下兼容，已在人保健康的一些业务数据上得到一定程度的印证：其推出的“好医保·长期医疗”系列产品，已覆盖了超过100万的无社保人群，赔付了22万个“新农合”参保家庭，对这一人群的累计赔付金额达25.8亿元。为1.11.1万个家庭提供了垫付医疗费用的服务，其中有4400个是新农合参保家庭，总的垫付金额已超过2亿元。
如果根据2020 年1月13部委联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提到的目标，到2025年健康险市场规模要超过 2万亿 元。截至2022年，健康险保费收入仅有 8653亿元 ，健康保险赔付支出3600亿元。
距离2025年还有一年半，距离2万亿元的目标还很遥远。对于保险业来说，仍有极大的提升空间。商业保险规模和在医疗费用支出中的占比的提升，则意味着个人自付比例的下降。
如果能够降低个人自付比例，哪个消费者会不愿意呢？
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