药店纳入门诊统筹，医保监管再出“大招”

门诊统筹后，医保基金监管动作不断，数字化将从根源解决医保基金管控难题。

(资料图片仅供参考)

整理 | 一轮

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智能医保监管来了

为加强医疗保障基金智能审核，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，5月15日，国家医疗保障局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。

医保基金监管除了事后追责，惩戒处罚，还积极推行智能审核和监控。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，这就需要知识库和规则库作为判断的依据。

1.0版的“两库”中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。

按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一。此次国家医保局公布“两库”，解决了相关规则权威性和实用性不足的问题，有利于智能审核和监控进一步发挥作用。

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征求定点医药机构意见

据了解，“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

根据此次公布的文件，“两库”建设中要注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系，对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则， 各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。

文件规定，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。

医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”。参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。

对于医保基金管控严格的趋势，各地医药人早在数月前就已做出预判。药店纳入门诊统筹管理后，为解决医保基金使用安全问题，各地医保局基于本地实际情况，做出监管细则调整。

本次智能监管上线，从购药全流程进行管控，将使得药店对医保报销药品经营管理水平增强，与之对应的管理成本短期内也将增长，但长远来看，将对行业高质量发展有所助益。

另一方面，药品零售行业面临转型，寻找新利润中心迫在眉睫，新的商业模式将不断涌现，专业化服务、大健康商品结构调整、新零售线上线下融合等行业议题再突破，《第一药店财智》将持续关注。

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